R. Matulionytė

Infekcinių ligų vadovas

Skarlatina (Scarlet fever) yra ūminė infekcinė liga, pasireiškianti karščiavimu, intoksikacija, tonzilių uždegimu bei kūno bėrimu.
Šią infekciją sukelia pirogeninius (eritrogeninius) egzotoksinus gaminančios streptokokų padermės. Nors liga dažniausiai susijusi su gerklės infekcija, ji gali pasireikšti ir sergant kitos lokalizacijos streptokokinėmis ligomis: žaizdų infekcija, sepsiu, pasireiškiančiu po gimdymo.
Etiologija. Skarlatiną sukelia A (retais atvejais C ar G) grupės β hemoliziniai streptokokai (žr. skyrių „Streptokokinis tonzilitas“), gaminantys pirogeninius (eritrogeninius) toksinus. Dažniausiai tai ryklės ir tonzilių, kartais odos infekcijas sukeliančios streptokokų padermės.
Streptokokų pirogeniniai egzotoksinai, vadinami skarlatinos arba eritrogeniniais toksinais, indukuoja limfocitų blastogenezę, stiprina endotoksinų lemiamą šoką, sukelia karščiavimą, slopina antikūnų gamybą ir jiems būdingos superantigenų funkcijos. Superantigenai stimuliuoja iki 20 proc. T ląstelių (paprasti antigenai stimuliuoja 1/10 000 T ląstelių). Todėl išsiskiria labai daug citokinų. Nustatyti penki pirogeniniai egzotoksinai: A, B, C, mitogeninis faktorius ir streptokokinis superantigenas. Skirtingi egzotoksino tipai paaiškina, kodėl kartais skarlatinos epizodų būna keletas.
Epidemiologija. Skarlatinos epidemiologija labai susijusi su streptokokinio tonzilito ir faringito bei streptokokinės piodermijos epidemiologija, nes priklauso nuo šias ligas sukeliančių padermių gebėjimo gaminti pirogeninius egzotoksinus. Skarlatina suserga tik tie asmenys, kurie užsikrečia toksigeniniais streptokokais ir neturi antitoksinio imuniteto. Skarlatiną gali sukelti ir reumatogeninės streptokokų padermės, todėl iki antibiotikų eros abi patologijos turėjo bendrų epidemiologinių ypatumų.
Pagrindinis infekcijos šaltinis yra skarlatina sergantis ligonis. Epidemiologiniu aspektu ypač svarbūs lengvomis ligos formomis sergantys ligoniai. Infekcijos šaltinis gali būti streptokokine angina ir nazofaringitu sergantys vaikai ir suaugusieji. Streptokokai dažnai nustatomi ir sveikiems asmenims, todėl jų, kaip infekcijos šaltinių, epidemiologinė reikšmė neaiški. Ligonis užkrečiamas nuo ligos pradžios. Užkrečiamasis periodas gali būti įvairus. Ligonio negydant, užkrečiamasis periodas gali trukti 10–21 d. Anksti pradėjus gydyti penicilinu užkrečiamasis laikotarpis sutrumpėja iki 24 val. Atsiradus komplikacijų, ypač pūlingų (pūlingas rinitas, otitas ir kt.), užkrečiamasis periodas pailgėja. Pavojingi gali būti rekonvalescentai, sergantys lėtinėmis nosiaryklės ligomis (lėtiniu tonzilitu, rinofaringitu ir kt.).
Infekcija perduodama oro lašeliniu būdu, kontaktuojant su ligoniu arba užkrato nešiotoju. Dažniausiai užsikrečiama nuo streptokokiniu faringitu sergančio asmens, esant ar nesant skarlatinos požymių, rečiau – nuo sveiko nešiotojo. Netiesioginiu būdu per maistą, vandenį ar pieną epidemijos metu užsikrečiama retai.
Skarlatinai būdingas sergamumo periodiškumas (kas 3–4 metai). Pastaruoju metu šis periodiškumas nėra aiškus. Sergamumas padidėja šaltuoju metų laiku, ypač žiemos pabaigoje–pavasario pradžioje. Dažniausiai serga ikimokyklinio (3–4 metų) amžiaus vaikai. Sergamumas šiek tiek padidėja pirmaisiais mokyklos lankymo metais. Vaikai iki 1 metų, o ypač iki 6 mėn., skarlatina serga labai retai. Persirgus įgyjamas imunitetas, kartais susergama kartotinai.
Patogenezė ir patologija. Patekę į kvėpavimo takus, streptokokai fiksuojasiprienosiesir ryklės epitelio ląstelių. Vietinė proliferacija lemia faringito ar faringotonzilito išsivystymą. Išsiskyrę pirogeniniai egzotoksinai difuziškai išplinta organizme, tiesiogiai veikia neurovegetacinę sistemą, vyksta uždelsto jautrumo reakcija, todėl ligonį išberia. Streptokokų pirogeniniai egzotoksinai (Spe) yra bakteriniai superantigenai, pasižymintys stipriu imunitetą stimuliuojančiu poveikiu, susijusiu su streptokokinio toksinio šoko sindromo, nekrotizuojančio fascito, skarlatinos ir kitų būklių išsivystymu. Išsiskyrę jie sukelia staigų ir gausų T ląstelių kontroliuojamų uždegimo citokinų išsiskyrimą į kraujotaką, pasireiškiantį karščiavimu, kraujagyslių pralaidumo didėjimu, retikulioendotelio sistemos slopinimu. Persirgus skarlatina lieka nuolatinis imunitetas, nors 2–4 proc. atvejų liga gali pasikartoti.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka 2–7 dienas, retais atvejais gali būti ilgesnis.
Ligos pradžia ūmi. Pradedama karščiuoti iki 39–40 °C, krečia šaltis, skauda gerklę, sunku ryti, skauda pilvą, vemiama. Nustatomas eriteminis tonzilitas, liežuvis apsinešęs, jautrūs požandikauliniai limfmazgiai, tachikardija.
Liga pasiekia įkarštį per 24–48 val. nuo simptomų pradžios. Išberiama oda (egzantema) ir pažeidžiama burnos gleivinė (enantema).
Egzantema atsiranda staiga, nuo krūtinės galūnių link, parausta veidas. Delnai, padai ir plotas apie burną lieka nepažeisti. Tai difuzinė susiliejanti eritema, kurioje esti nedidelių tamsesnių, kartais purpurinės spalvos iškilimų, išnykstančių paspaudus, galimas niežulys. Išberia didelius odos plotus (nugarą, krūtinę, šonus, juosmenį, galūnes), ypač stipriai galūnių lenkimo raukšles ir tarpvietę. Kartais matyti iš susiliejančių petechijų susidarančios linijos, vadinamos Pastia linijomis. Jos susidaro, nes eritrogeninis toksinas sukelia kapiliarų pralaidumą. Oda būna sausa, karšta ir šiurkšti. Odos eritema ir bendrieji simptomai išnyksta per 6–9 dienas. Antrąją ligos savaitę oda pradeda smulkiai šerpetoti (deskvamacija) ir tai tęsiasi iki keleto savaičių, ypač stipriai šerpetoja delnai ir padai.
Atsiradus enantemai diagnozė nustatoma lengviau. Be eksudacinio faringito bei tonzilito, gomurio srityje ant gleivinės susidaro mažų, raudonų, hemoraginių dėmelių. Liežuvis iš pradžių esti apsitraukęs gelsvai ar pilkai baltos spalvos apnašomis, pro kurias matyti raudonos papilės (baltos braškės vaizdas). Vėliau, apnašoms nusivalius, 3–4 dieną – nuo kraštų ir galo, o 6 dieną – nuo viso liežuvio, jis tampa ryškiai raudonas (raudonos braškės vaizdas). Liežuvis tampa panašus į avietę. Po maždaug 15 dienų jis vėl atrodo kaip iš pradžių.
Jei infekcija pateko pro odą ar gimdą, egzantemos nebūna, tačiau apie patekimo vartus oda parausta.
Pastaruoju metu vis dažnesnės lengvos ligos formos – bendrieji simptomai pasireiškia lėčiau ir yra silpnesni, egzantema neryški arba lokalizuota, deskvamacija nestipri, nepastovi ir trumpalaikė. Tačiau burnos gleivinėje visada yra būdingi enantemos požymiai.
Piktybinės ligos formos gydant antibiotikais ypač retos, susijusios su mikroorganizmo išplitimu per kraują arba stipria toksemija. Ankstyvai piktybinei formai būdinga žaibinė eiga, sunkūs bendrieji simptomai, pažeidžiami nervai, virškinimo ir inkstų sistemos. Kartais mirštama dar nepasireiškus bėrimui. Vėlyvai piktybinei formai būdinga tai, kad po įprastinės ligos pradžios atsiranda sunkus infekcinis-toksinis šokas. Galimi sąnarių pažeidimai, gelta, tulžies pūslės vandenė.
Komplikacijos. Kaklo adenitas (skarlatininis bubonas) pastaruoju metu yra ypač reta komplikacija. Sukėlėjams išplitus gali išsivystyti otitas, mastoiditas, rinitas, sinusitas, laringitas. Dėl sukėlėjo toksinio poveikio gali atsirasti ankstyvo latentinio nefrito arba lengvo reumato požymių, kurie greitai praeina be pasekmių. Vėlyvosios komplikacijos esti tos pačios, kaip sergant streptokokiniu tonzilitu, būdingiausia – ūminis postreptokokinis reumatas.
Prognozė gera, nes skiriant antibiotikų liga komplikuojasi labai retai. Atkryčiai ir recidyvai ypač reti.
Diagnostika. Diagnozuojant svarbūs epidemiologiniai duomenys: epideminis plitimo pobūdis ir duomenų apie anksčiau persirgtą skarlatiną nebuvimas. Nustatant skarlatinos diagnozę svarbiausia klinika, ypač enantemos požymiai, ryškūs net ir sergant lengvomis formomis.
Nustatoma periferinio kraujo neutrofilinė leukocitozė, galima saikinga eozinofilija.Prieš paskiriant antibiotikų, atlikus tonzilių ir užpakalinės ryklės sienelės nuograndų pasėlį, galima identifikuotistreptokoką A (C arba G), tačiau jų toksinogeninės savybės šiuo tyrimu neišaiškinamos. Vėliau galima nustatyti, kad antistreptolizino (ASLO) titras kartais būna padidėjęs.
Skarlatina skirtina nuo stafilokokų sukeltų eritemų (stafilokokinisskarlatinossindromas, toksinio šoko sindromas), virusinių ligų, kuriomis sergant galimas skarlatininis bėrimas (raudonukės, ECHO, Koksakio, Epšteino ir Baro, adenovirusų sukeltos infekcijos), medikamentinės alergijos, Kavasakio ligos, Corynebacterium haemolyticum infekcijos.
Gydymas. Skarlatina gydoma antibiotikais. Pagrindinis tikslas – išvengti ankstyvųjų pūlingų komplikacijų ir postreptokokinio ūminio reumato.
Geriamojo penicilino V skiriama po 500 mg 2–3 kartus per parą, vaikams – po 250 mg 2–3 kartus per parą ne mažiau kaip 10 dienų, net jei būklė labai pagerėja per pirmąsias dienas. Trumpesnio gydymo nepakanka, nes tada neišvengiama sisteminių komplikacijų. Pacientams, dažniausiai vaikams, kurie negali suvartoti viso 10 dienų penicilino V kurso, rekomenduojama vienkartinai suleisti į raumenis ilgiau veikiančio benzatino benzilpenicilino G (Retarpen) 1,2 mln. VV dozę, kuri 21–28 dienas naikina streptokokus. Makrolidai (eritromicinas, klaritromicinas, azitromicinas) yra tinkama alternatyva alergijos penicilinui atvejais. Eritromicino skiriama po 500 mg 3–4 kartus per parą (20–40 mg/kg per parą per 3–4 kartus) 10 dienų. Penkių dienų azitromicino kursas (1 dieną 500 mg, 2–5 dienomis – po 250 mg vieną kartą per parą (10–12 mg/kg per parą) efektyvumu prilygsta penicilinui.
Rekomenduojamas poilsio režimas iki 15 dienų. Esant sunkiai būklei, detoksikuojama elektrolitų, gliukozės tirpalais, lašinamais į veną. Karščiuojant skiriama nespecifinių vaistų nuo uždegimo. Burna skalaujama 2 proc. sodos tirpalu ar kitais dezinfekuojančiais tirpalais. Skiriama vitaminų, ypač askorbo rūgšties. Odai pradėjus šerpetoti, rekomenduojama kasdien praustis šiltu vandeniu su muilu duše.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Specifinės profilaktikospriemonių nėra. Išaiškinti ligoniai yra hospitalizuojami arba gydomi namuose. Pradėjus gydyti antibiotikais dauguma ligonių jau po 24 val. tampa neužkrečiami. Į ligoninę guldoma esant klinikinių ir epidemiologinių indikacijų. Pagal klinikines indikacijas hospitalizuojami asmenys, sergantys sunkiomis ligos formomis. Išrašoma po 7–10 d. nuo ligos pradžios, jeigu nėra komplikacijų arba nosiaryklės uždegimo požymių. Pagal epidemiologines indikacijas rekomenduojama hospitalizuoti ligonius, kurie lanko vaikų kolektyvus, šeimose yra iki 10 metų vaikų, nesirgusių skarlatina, asmenų, dirbančių vaikų ikimokyklinėse įstaigose, chirurginiuose ir gimdymo skyriuose, vaikų ligoninėse, poliklinikose, kai nėra galimybės juos izoliuoti nuo sergančio skarlatina asmens. Skarlatina nesirgę kontaktavę ikimokyklinio amžiaus vaikai ir 1–2 klasių mokiniai stebimi 7 dienas nuo ligonio hospitalizacijos pradžios arba 17 d., palikus ligonį namuose. Šiems kontaktavusiems vaikams neleidžiama lankyti vaikų kolektyvų 7 d., jeigu ligonis hospitalizuojamas, arba 17 d., palikus jį namuose. Ikimokyklinėje įstaigoje, grupėje, kurios atstovui diagnozuota skarlatina, organizuojamas 7 dienų karantinas. Kontaktavusiems asmenims rekomenduojama 7 dienas skirti geriamojo penicilino V arba eritromicino, tačiau toks profilaktinisgydymasturibūti taikomas išimtiniais atvejais protrūkiams kontroliuoti, nes streptokokai gali tapti atsparūs antibiotikams. Jei uždaruose kolektyvuose nustatomi protrūkiai, rekomenduotini bakteriologiniai tyrimai nešiotojams išaiškinti ir jiems gydyti.